Prämien und Kostenbeteiligung

Der Versicherungsanbieter bestimmt die Prämien für seine Versicherten. In der Regel setzt er für alle dieselben Prämien an. Die Versicherten tragen zu den Kosten der in Anspruch genommenen Leistungen durch Franchise, Selbstbeteiligung und einen Beitrag für Krankenhausaufenthalte bei.

Prämienüberblick

Der Versicherungsanbieter bestimmt die Prämienbeträge für seine Kunden. Wenn das Gesetz keine besonderen Regelungen enthält, setzt er für alle Kunden dieselben Prämien an. Je nach kantonalen Kostendifferenzen passt der Versicherer die Prämien an. Dabei ist der Wohnsitz des Versicherten ausschlaggebend. Es besteht auch die Möglichkeit einer regionalen Differenzierung der Prämien, wobei die Regionen vom Departement einheitlich definiert werden. Die Bezahlung der Prämien sollte grundsätzlich monatlich und im Voraus erfolgen.

Beteiligung an den Kosten

Versicherte tragen einen Anteil der Kosten für die von ihnen in Anspruch genommenen Dienstleistungen. Dieser Beitrag setzt sich wie folgt zusammen:

• Eine Standard-Franchise von 300 Franken jährlich, wobei Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr ausgenommen sind.
• Ein Selbstbehalt von 10 Prozent der Beträge, die über die Franchise hinausgehen, jedoch höchstens bis zu einem Betrag von 700 Franken jährlich (für Kinder beträgt das Maximum 350 Franken).
• Eine tägliche Zahlung von 15 Franken für Krankenhausaufenthalte. Ausnahmen gelten für Kinder, junge Menschen bis 25 Jahre, die sich noch in der Ausbildung befinden, sowie für Frauen im Rahmen von Geburtsleistungen.

Häufig gestellte Fragen zum Thema Kostenbeteiligung

Was bedeutet Kostenbeteiligung?

Versicherte sind verpflichtet, sich an den Kosten der in Anspruch genommenen Dienstleistungen zu beteiligen. Diese Kostenbeteiligung setzt sich aus einem festgelegten Jahresbeitrag (Franchise) und einem Selbstbehalt von 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten zusammen.
Für die Berechnung von Franchise und Selbstbehalt ist das Datum der Behandlung entscheidend. Behandlungen, die in einem spezifischen Kalenderjahr stattfinden, werden auf die Franchise dieses Jahres angewendet, unabhängig vom Abrechnungszeitpunkt mit der Versicherung.

Was ist die geringste Kostenbeteiligung?

Für Erwachsene liegt die Grund-Franchise bei CHF 300 pro Jahr und der maximale Selbstbehalt beträgt CHF 700 pro Jahr. Das bedeutet, dass eine erwachsene versicherte Person, die eine Jahresfranchise von CHF 300 gewählt hat, jährlich maximal CHF 1.000 an Kostenbeteiligung zu tragen hat. Bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr fällt keine Franchise an, aber der Selbstbehalt kann bis zu CHF 350 betragen. Es besteht jedoch die Möglichkeit, die Franchise freiwillig zu erhöhen (siehe auch Frage 3).

Warum sollte ich mich für eine höhere Jahresfranchise entscheiden?

Durch die Wahl einer höheren Jahresfranchise nehmen Sie zwar ein grösseres finanzielles Risiko im Falle einer Krankheit auf sich, können aber gleichzeitig Prämien einsparen. Für Erwachsene gibt es die Möglichkeit, Jahresfranchisen von 500, 1000, 1500, 2000 oder 2500 Franken zu wählen. Für Kinder liegen die Wahlfranchisen zwischen 100 und 600 Franken in 100-Franken-Schritten. Es ist zu beachten, dass nicht alle Krankenkassen alle Wahlfranchisen im Angebot haben. Zudem können unterschiedliche Franchisen für Erwachsene und junge Erwachsene (zwischen 19 und 25 Jahren) angeboten werden.

Wichtig ist, dass die Krankenkasse eine Mindestprämie von 50 % der Standardprämie, inklusive Unfallversicherung für die jeweilige Altersgruppe und Prämienregion, verlangen muss. Dieser Betrag darf nicht unterschritten werden, auch nicht, wenn man sich gegen eine Unfallversicherung entscheidet oder wenn man sich für eine Versicherung entscheidet, die die Auswahl an Gesundheitsdienstleistern beschränkt.

Muss ich auch im Krankenhaus einen Eigenanteil zahlen?

Ja, wenn Ihr Eigenanteil für andere ambulante Behandlungen noch nicht gedeckt ist, müssen Sie sowohl für ambulante als auch für stationäre Krankenhausbehandlungen einen Eigenanteil (in Form von Franchise und Selbstbehalt) entrichten.

Wie verhält es sich bei Schwangerschaft und Geburt mit der Kostenbeteiligung?

Für spezielle Mutterschaftsleistungen, zu denen pränatale Kontrollen, Ultraschalluntersuchungen, Geburt, Geburtsvorbereitung und Stillberatung gehören, entfällt die Kostenbeteiligung generell. Weitere Details zu diesen besonderen Mutterschaftsleistungen können nachgeschlagen werden. Zudem sind Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Entbindung von der Kostenbeteiligung für allgemeine medizinische Leistungen und Pflege bei Krankheit ausgenommen. Das bedeutet, dass sie auch für Krankheiten, die nicht mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen, keine zusätzlichen Kosten tragen müssen.

Muss ich Beiträgen für Badekuren oder Hilfsmittel, die auf der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführt sind, auch die Franchise und den Selbstbehalt bezahlen?

Ja, sollten Franchise und Selbstbehalt bisher nicht beglichen worden sein, könnten die Beiträge entweder gar nicht oder nur anteilig von der Versicherung übernommen werden. Es könnte jedoch sein, dass Sie einen Zuschuss aus einer zusätzlichen Versicherung erhalten.

Muss ich die Jahresfranchise und den Selbstbehalt doppelt zahlen, wenn ich während des Jahres meine Krankenkasse wechsele?

Nein, sowohl die Jahresfranchise als auch der Selbstbehalt sind nur einmal jährlich zu bezahlen. Es ist wichtig, eine Bestätigung von Ihrer vorherigen Krankenkasse zu erhalten, die bestätigt, ob und in welchem Umfang Sie die Franchise und/oder den Selbstbehalt bereits beglichen haben.

Was genau bedeutet der Spitalbeitrag von Fr. 15.–?

Gefäss dem aktuellen Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind Spitalaufenthalte gesetzlich abgedeckte Leistungen. Neben der Franchise und dem Selbstbehalt müssen Versicherte jedoch einen zusätzlichen, an die finanzielle Belastung der Familie angepassten Beitrag für den Spitalaufenthalt zahlen. Dieser Beitrag beläuft sich auf Fr. 15.– pro Tag. Ausnahmen von dieser Regelung sind Kinder bis zum Alter von 18 Jahren, junge Erwachsene bis 25 Jahre, die sich in Ausbildung befinden, sowie Frauen bei mutterschaftsbedingten Leistungen.

Bin ich bei Unfallfolgen, wie einem Zahnunfall, auch zur Zahlung von Franchise und Selbstbehalt verpflichtet?

Ja, Leistungen infolge eines Unfalls gehören zu den gesetzlichen Leistungen und unterliegen daher der Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt). Wenn diese Kostenbeteiligungen im laufenden Jahr noch nicht vollständig geleistet wurden, müssen sie auch bei Unfallleistungen bezahlt werden. Insbesondere bei Jugendlichen sollte bei der Festlegung der Jahresfranchise bedacht werden, ob in naher Zukunft möglicherweise Kosten durch Unfallfolgen entstehen könnten.

Wenn meine Behandlung über das Jahresende hinausgeht, wie verhält es sich dann mit der Kostenbeteiligung?

Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbeitrag, der sogenannten Franchise, und zusätzlichen 10 % der Kosten, die diesen Betrag übersteigen (Selbstbehalt). Da die Franchise auf jährlicher Basis anfällt, ist sie für jedes Kalenderjahr separat zu entrichten. Das bedeutet, dass selbst bei einer fortlaufenden Behandlung, die über das Jahresende hinausgeht, die Franchise für das neue Jahr erneut fällig wird. In diesem Fall könnte es also passieren, dass Sie kurz hintereinander zweimal Ihre Kostenbeteiligung entrichten müssen.

Ist es möglich, jährlich meine Jahresfranchise zu ändern?

Ja, nach aktueller Gesetzgebung können Sie jedes Jahr Ihre Wahlfranchise anpassen. Wenn Sie von einer höheren zu einer niedrigeren Franchise oder zur Grundfranchise wechseln möchten, ist dies ohne Berücksichtigung Ihres Gesundheitszustands möglich. Beachten Sie jedoch, dass Sie Ihren Wunsch zur Anpassung der Franchise bis spätestens 30. November schriftlich Ihrer Krankenkasse mitteilen müssen, und dies unter Einhaltung der regulären Kündigungsfrist zum Ende des Kalenderjahres.

Kann ich bei einem Versichererwechsel in der Mitte des Jahres von der regulären zur wählbaren Franchise wechseln?

Nein. Ein Wechsel zu einer höheren Franchise ist stets nur zu Beginn eines Jahres möglich. Es ist ratsam, diesen Wunsch Ihrer Krankenkasse spätestens bis Mitte Dezember schriftlich zu kommunizieren.

Wenn ich mich für ein Modell mit beschränkter Auswahl an Leistungserbringern entscheide, wie etwa das HMO- oder Hausarztmodell, ist es dann möglich, zusätzlich eine höhere Jahresfranchise auszuwählen?

Ja, das können Sie. Allerdings müssen Sie die maximal zulässigen Rabatte beachten. Im Vergleich zum Standardtarif mit einer Jahresfranchise von Fr. 300.– einschliesslich Unfallschutz darf der Rabatt die Grenze von 50 % nicht überschreiten.